鼻のサプラチップ変形の修正

サプラチップ変形の修正

Seok-Kwun Kim, MD, PhD、Ju-Chan Kim, MD、Keun-Cheol Lee, MD, PhD、Hyun-Soo Kim, MD, PhD

Seok-Kwun Kim医師、Ju-Chan Kim医師、Lee医師は、韓国・釜山の東亜大学病院形成外科に所属。Hyun-Su Kim医師は、韓国・釜山のNose Plastic Surgery Clinicに所属。

Aesthetic Surgery Journal, Volume 32, Issue 8, November 2012, Pages 943–955　https://doi.org/10.1177/1090820X12463386

責任著者：Seok-Kwun Kim医師、Department of Plastic and Reconstructive Surgery, Dong-A University School of Medicine, 26, Daesingongwon-Ro, Seo-Gu, Busan, 602-715, Korea　E-mail: sgkim1@dau.ac.kr

掲載日：2012年11月1日

抄録

背景：サプラチップ変形は、生まれつき生じる場合と、適切に行われなかった鼻整形術後に生じる場合があり、鼻先のすぐ上の部分にふくらみや凸状の形が生じることによって起こる。

目的：本論文では、著者らはサプラチップ変形の原因について述べるとともに、その外科的修正手技を紹介する。

方法：2005年1月から2010年2月の間に治療を行った連続62症例（初回鼻整形24例、再手術38例）を対象に、後ろ向きのカルテレビューを実施した。著者らのサプラチップ変形へのアプローチは、オープン法による鼻皮膚の広範な剥離、過剰な軟部組織および骨・軟骨性鼻背の切除、サプラチップを前方に移動させるための縫合、そして軟骨・粉砕軟骨・シリコンインプラント・鼻中隔延長軟骨移植（septal extension graft）のいずれか、またはこれらの組み合わせによる鼻先・鼻背の増強を組み合わせたものであった。

結果：術後経過観察期間中に感染や鼻出血の記録はなかった。全症例においてサプラチップおよび鼻先の突出形状は良好であった。満足度の評価にあたり、全患者および独立した2名の形成外科医に対し、結果を5段階で評価するよう依頼した。患者による満足度評価の平均は4.2点、独立評価者による評価の平均は4.4点であった。

結論：サプラチップ変形は、それぞれの原因および形状に応じて修正されるべきである。著者らが用いた本修正法は、低い合併症発生率と良好な結果につながった。

エビデンスレベル：4

キーワード：サプラチップ変形、サプラチップ前方移動縫合、鼻中隔延長軟骨移植、鼻整形術

序論

鼻のサプラチップ変形は、再手術（二次鼻整形）を要する術後変形の中でも特に多いもののひとつである[1-4]。サプラチップ変形は、以前はポリービーク（pollybeak）変形あるいはパロットビーク（parrot beak）変形とも呼ばれており、鼻先のすぐ頭側にふくらみや凸状の形が生じている状態と定義される。これは生まれつき生じる一次性のものと、鼻整形術後に生じる二次性のものの、いずれの場合もあり得る[5,6]。一次性サプラチップ変形は、サプラチップ部分の過度な突出、鼻先自体の突出不足、外側鼻軟骨（lower lateral cartilage）の頭側への向きを特徴とする。二次性サプラチップ変形は、サプラチップ部分の軟部組織の余剰、サプラチップの過剰切除、尾側鼻背の残存する余剰組織、鼻先突出の不足、そしてサプラチップ部分の鼻中隔の残存する余剰組織と鼻先突出不足によって生じる（表1）。本論文では、各患者の解剖学的な原因と形状を踏まえたサプラチップ変形へのアプローチ方法について述べるとともに、この方法で治療した症例群の外科的結果を示す。

表1．サプラチップ変形の分類

分類	内容
一次性サプラチップ変形
	サプラチップ部分（尾側鼻背）の過度な突出
	鼻先突出の不足
	外側鼻軟骨の頭側への向き
二次性サプラチップ変形
	サプラチップ部分の軟部組織の余剰 －術後早期（1〜3か月） －術後後期（1年以降）
	サプラチップの過剰切除（軟部組織の余剰）と鼻先突出の不足
	尾側鼻背の残存する余剰組織
	鼻先突出の不足
	サプラチップ部分の尾側鼻中隔の残存する余剰組織と鼻先突出不足

方法

2005年1月から2010年2月の間に治療を行った、サプラチップ変形を有する連続62症例（一次性24例、二次性38例）を対象に、後ろ向きレビューを実施した。

手術手技

各患者の変形について、詳細な問診と鼻の総合的な美容分析を通じて状態を明確化し、その原因を特定した。

オープン法による鼻整形手技を用い、各患者に対して局所麻酔薬（1％リドカイン、エピネフリン1:100,000添加）を投与した。修正方法は一次性・二次性の違いによって大きく異なるものではなかったが、アプローチの一部は各患者の解剖学的状態に応じて調整した。サプラチップ変形に対する主たる対応は、（1）オープン法による鼻皮膚の広範な剥離、（2）過剰な軟部組織および骨・軟骨性鼻背の切除、（3）サプラチップ前方移動縫合（supratip advancement suture）の使用（図1・図2）、（4）軟骨または粉砕軟骨を用いた鼻先・鼻背の増強、（5）鼻中隔軟骨または肋軟骨を用いた鼻中隔延長軟骨移植（図1）、という要素の組み合わせであった。選択した症例における具体的な手術内容の詳細は、図3から図7に示す。術後は、血腫予防のため1日間のガーゼ処置の後、鼻背に3cm幅の弾性包帯を装着した（図8）。

結果

対象62症例の内訳は、男性13例（21％）、女性49例（79％）であり、平均年齢は35.6歳であった。一次性サプラチップ変形24例の内訳は、サプラチップ過度突出12例、鼻先突出不足9例、外側鼻軟骨の頭側への向き3例であった。二次性サプラチップ変形38例の内訳は、難治性の軟部組織余剰10例、尾側鼻背の過剰切除8例、尾側鼻背の残存する余剰組織9例、鼻先突出不足8例、尾側鼻中隔の残存する余剰組織8例であった。サプラチップ変形を有する患者の多くは、複数の原因因子を併せ持っていた。

術後経過観察期間中、感染や鼻出血の記録はなかった。全症例に対し、術後5日間、抗菌薬（Tiroxin、250mg、1日3回）を経口投与した。術中に鼻副子（ナザルスプリント）とバタフライ縫合を施し、術後5日目に抜去した。経過観察期間は1年から3年であった。経過観察時の評価において、いずれの患者にも他のサプラチップ変形は認められなかった。全患者においてサプラチップおよび鼻先の突出形状は良好であった。

結果の評価は、患者本人による主観的満足度評価と、独立した2名の形成外科医による評価に基づいて行った。主観的満足度の評価にあたっては、術後に患者本人に対し、以下の5段階で満足度を直接評価するよう依頼した：（1）サプラチップ変形の有効な修正が得られなかった（1点）、（2）サプラチップと鼻先の不調和が残る（2点）、（3）鼻の形状は許容範囲だがサプラチップ変形がある程度残存する（3点）、（4）サプラチップと鼻先の修正が比較的良好である（4点）、（5）サプラチップおよび鼻の形状の修正に非常に満足している（5点）。患者による満足度評価の平均は4.2点であった。

独立評価の部分では、術前・術後の一連の写真（正面、斜位45度、側面、底面の各視点を含む）を2名の形成外科医に提示した。評価者は、（1）鼻先突出の適切さ、（2）尾側鼻背突出の適切さ、（3）サプラチップブレイクの有無、（4）サプラチップ部分の軟部組織量の適切さ、（5）外側鼻軟骨の変化および鼻中隔延長の適切さ、という5つの項目について評価を行った。各項目は最大1点とされ、合計得点は最大5点であった。平均得点は4.4点であり、良好な修正結果であると評価された。

臨床結果は図4から図7に示す。

考察

サプラチップ変形は、鼻先のすぐ上部にふくらみや凸状の形が現れる状態である。これは術直後に一時的に生じるサプラチップ部分の腫れとは異なり、明確かつ持続的な変形である[7]。Guyuronらは、サプラチップ変形について、不適切に行われた鼻整形術や不良な創傷治癒の特徴的な所見であると述べている[8]。臨床的には、初回鼻整形患者の9%にサプラチップ部分のふくらみが認められたと報告されている[8]。アジア人には、一次性・二次性いずれのサプラチップ変形も比較的多くみられる。こうした症例をはじめとする多くのケースにおいて、一次性と二次性の対応方法自体は大きく異ならないが、手術計画を立てる上では原因の特定が重要である。すなわち、解剖学的構造の位置異常があるか、構造要素の切除不足または過剰切除があったか、あるいはこれらが組み合わさっているか、といった点である。これらの問いに答えることで、適切な手術目標と治療計画を立てることができる。まず、位置異常のある解剖学的構造を適切な位置に戻す必要がある。次に、切除不足の部位を特定する。同様に、過剰切除の部位についても、不足している組織を特定し、必要に応じて補う。最終的に、全体的な所見と変形そのものに基づいて、最適なアプローチ方法を決定する[9]。

ポリービークは初回鼻整形後に生じる変形の中でも特に多いもののひとつであり、多くの研究では、再手術（二次鼻整形）が行われた症例の40%から64%にこの状態がみられるとされている。ポリービークの外観は、サプラチップ部分が鼻背のライン上で鼻先よりも突出することによって生じる。これにより、鼻はふっくらと丸みを帯びた形状になり、サプラチップブレイク（鼻先とサプラチップの境目の陰影）が失われることで、鼻先が下がって見える錯視が生じる[4,10,11]。サプラチップの過度な突出、あるいはサプラチップ部分の軟部組織の余剰と尾側鼻背の残存する余剰組織を有する患者に対しては、軟部組織、残存する鼻骨、上外側鼻軟骨の切除が必要とされるが、サプラチップ変形の修正について単一の確立された技法は存在しない。Jungらは、楕円形のサプラチップ皮膚切除を行うことで余剰な軟部組織を減らし、サプラチップ部分を下げる方法を報告しているが、この方法には外部に瘢痕が残るリスクがある。同研究では、この手技によって生じた小さな線状瘢痕は、数か月後には一貫して目立たなくなり、美容的にも問題のない程度であったと報告されている。Hanasonoらは、軟部組織性のポリービーク変形の修正にトリアムシノロン注射を用いており、術後1週間で1回目、術後4週間で2回目の注射を行った結果、85%の患者で許容できる結果が得られ、サプラチップの輪郭も良好であったと報告している。Campusらは、審美的鼻整形におけるサプラチップ変形の予防として「trapezoid peak（台形ピーク）」法を用いており、この方法は、移植片を必要とせず追加的な鼻先支持を要する患者に対するシンプルで信頼性の高い鼻中隔の調整法であり、鼻先突出の低下やサプラチップ変形の予防に有用である可能性があるとしている。Reesらは、必要に応じて高い鼻背の切除、瘢痕組織の切除、上外側鼻軟骨の切除を提案しているが、コルメラ前進や鼻翼軟骨の調整による鼻先突出の増強の有効性を認めつつも、脱転や吸収のリスクを理由に、人工材料や自家移植材料の使用については慎重な姿勢を示している。前述のとおり、著者らのサプラチップ変形への対応は、オープン法による鼻皮膚の広範な剥離、過剰な軟部組織および骨・軟骨性鼻背の切除、サプラチップ前方移動縫合の使用、軟骨または粉砕軟骨を用いた鼻先・鼻背の増強、そして鼻中隔軟骨または肋軟骨を用いた鼻中隔延長軟骨移植を組み合わせたものである。

鼻先突出不足や突出の不十分な症例では、増強、鼻中隔延長軟骨移植、スプレッダーグラフト、ミニスプレッダーグラフトによって鼻先突出を高める必要がある[14,15]。鼻先突出不足の症例について、Guyuronらは、小さな鼻尖部には鼻先移植片とコルメラストラットを、適切な鼻尖部形成のために推奨している。中央部の突出不足に対しては、鼻中隔軟骨、肋軟骨、耳介軟骨移植の使用を提案している。外側鼻軟骨の頭側への向きについては、サプラチップの突出感に対処するため、単純に位置を戻すことを提案している。最後に、彼らはSheenの見解[7]、すなわち多くのサプラチップ変形は過度な切除の結果であり、過剰切除とデッドスペースの形成に対する反応として生じる瘢痕組織がこの変形を生み出しているという考え方を支持している。

要約すると、サプラチップの過剰切除および鼻先突出不足の修正には、軟骨移植、鼻先増強、鼻中隔延長軟骨移植が推奨される。加えて、アジア人においては、延伸ポリテトラフルオロエチレンやシリコンなどのインプラント材料が用いられることもある。サプラチップ部分の鼻中隔の残存する余剰組織と鼻先突出不足を有する患者に対しては、鼻先増強と尾側鼻背の切除が推奨される。サプラチップ変形の修正においては、皮弁の皮下部分と軟骨との直接的な接触が非常に重要である。鼻の軟部組織の前方移動縫合も、非常に有用な技法である。サプラチップ操作の結果生じる瘢痕組織はデッドスペースを減らす働きがあり、この技法によって鼻先の位置を調整することができる。鼻先突出不足を伴う短鼻の患者には、鼻中隔軟骨、耳介軟骨、肋軟骨を用いた鼻中隔延長軟骨移植が推奨される[14]。

サプラチップ前方移動縫合の後に鼻皮膚壊死が報告された例があるが、本シリーズにおいては、サプラチップ部分の軟部組織が厚い症例が含まれていたため、皮膚壊死の症例はみられなかった。サプラチップ変形とその修正に関する包括的な文献レビューからは、問題の診断だけでなく、その原因の特定にも重点を置いたアプローチが望ましいことが示唆される。最終的に、二次性サプラチップ変形を予防する最善の方法は、その原因となる要因を回避することである。これは、鼻の構造についての体系的な術前分析と、的を絞った手術計画によってのみ達成され得る[16]。

※本セクションには、原論文における統計データ（発生率、改善率など）がそのまま含まれています。学術論文の内容としての翻訳ですが、ウェブサイト等で一般向けに掲載する際は、これらの数値が効果保証や優良誤認と受け取られないよう、掲載箇所・文脈・注記の方法について改めてご確認いただくことをおすすめします。

結論

サプラチップ変形は、その原因および変形の形状に応じて修正されるべきである。著者らのサプラチップ変形への対応は、オープン法による鼻整形手技を用いた鼻皮膚の広範な剥離、過剰な軟部組織および骨・軟骨性鼻背の切除、サプラチップ前方移動縫合、軟骨または粉砕軟骨を用いた鼻先・鼻背の増強、そして鼻中隔軟骨・耳介軟骨・肋軟骨を用いた鼻中隔延長軟骨移植を組み合わせたものである。このアプローチは、一次性・二次性いずれのサプラチップ変形においても良好な結果を示した。

利益相反

著者らは、本研究、執筆、および論文発表に関して、開示すべき利益相反はないと申告している。

助成

本研究は、東亜大学からの研究助成を受けて実施された。

参考文献

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14. Rohrich RJ.「鼻整形術：鼻背縮小とスプレッダーグラフト」第17回ダラス鼻整形シンポジウムにて発表；2000年3月2〜4日；ダラス、テキサス州。
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16. Buford GA, Lucas AR, Shah MH.「鼻整形術、サプラチップ変形」http://www.emedicinecom（2010年8月19日アクセス）。