耳介再建における安定した挙上（エレベーション）の臨床経験

原著論文
Archives of Craniofacial Surgery 2014;15(1):1-6.
オンライン公開：2014年4月10日
DOI: https://doi.org/10.7181/acfs.2014.15.1.1

Jeong-Hwan Choi、Ju-Chan Kim、Min-Su Kim、Myung-Hoon Kim、Keun-Cheol Lee、Seok-Kwun Kim
東亜大学校医学部 形成外科・再建外科学教室（韓国・釜山）

連絡先著者：Seok-Kwun Kim
東亜大学校医学部 形成外科・再建外科学教室
〒602-715 韓国 釜山広域市 西区 大新公園路26番地
sgkim1@dau.ac.kr

受付日：2014年2月10日　　修正日：2014年2月24日　　受理日：2014年3月4日

© 2014 大韓口蓋裂・頭蓋顔面外科学会（The Korean Cleft Palate-Craniofacial Association）
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要旨

背景：耳介は弾性軟骨を骨組みとし、その表面を薄い皮膚が覆う構造をしている。小耳症患者に対して自家軟骨を用いて耳介を再建する際には、繊細な手技が求められる。本論文では、過去11年間にわたる再建耳介の挙上術に関する臨床経験を報告する。

方法：当院にて耳介挙上術を施行した先天性小耳症患者68例を対象とした。このうち47例の患者から研究協力を得た。健側耳との比較により、耳の大きさ、耳頭角、耳甲介深度の差異を検討するとともに、患者満足度についてアンケート調査を実施した。

結果：両耳の大きさの差は、5mm以下が32例、5〜10mmが10例、10mm以上が5例であった。両耳の耳頭角の差は、10度以下が14例、10〜20度が26例、20度以上が7例であった。両耳の耳甲介深度の差は、5mm以下が24例、5〜10mmが19例、10mm以上が4例であった。満足度調査に回答した患者における平均点は5点満点中3.9点であった。

結論：十分な耳介の突出を形成し、患者の満足が得られる立体的形状を長期にわたって維持することができた。
キーワード：耳介／軟骨／移植

緒言

耳介は非常に精巧な構造を有している。弾性軟骨を骨組みとし、その表面は薄い皮膚によって覆われている。理想的に再建された耳介は、良好な形状、適切な突出、そして左右対称な位置を備えているべきである。しかしながら、再建された耳介は依然として厚みと硬さを残しており、詳細に観察すると、実際の正常な耳介が有するような繊細な立体構造を再現するには至っていない[1-3]。小耳症患者において自家軟骨を用いて耳介を再建するには、繊細な手技と芸術的な技術が求められる。こうした要求に応えるべく、単一段階手術から4段階手術に至るまで、さまざまな再建法が提唱されてきた[2,4,5]。

本研究では、二段階再建法を採用した。この方法は、経済性および整容性の観点から、他の術式と比較して良好な結果を示すことが報告されている。第一段階の手術では、耳垂を正常な位置へ移動させるとともに、健側耳と対称となる部位の皮下ポケット内に肋軟骨で作製した耳介フレームワークを挿入する。肋軟骨挿入から6か月後、第二段階の手術として耳介挙上術を施行する。この二段階法を用いる場合、第二段階における耳介挙上術は、再建耳介の繊細な形状を形成し、かつ適切な突出を長期にわたり維持するうえで重要な意味を持つ。本論文では、再建耳介の強固な挙上に関する我々の臨床経験を紹介するとともに、文献的考察を報告する。

方法

対象患者
本研究は、2000年1月から2011年12月までの間に当院にて耳介挙上術を施行した先天性小耳症患者68例を対象とした。このうち、1年以上の経過観察が可能であった47例を研究対象として抽出した。

挙上術の術式
第一段階の手術では、耳介フレームワーク作製用の肋軟骨とともに、ブロック状の軟骨片を採取した。このブロック軟骨は、第二段階手術における耳介挙上術に使用するためのものであり、採取部位の皮下組織内に一時的に埋没させておいた。第二段階の耳介挙上術は、6か月後に施行した。まず、採取部位に埋没させておいた軟骨を取り出した。次に、フレームワーク辺縁より5mm後方に切開を加え、軟骨フレームワークの露出を来さないよう注意しながら、浅側頭筋膜のレベルよりも上方へフレームワークを挙上した。軟骨は、底面が平坦な三日月形となるよう、かつ十分な高さが得られるように彫成した。この際、再建耳の瘢痕形成や萎縮の可能性を考慮したうえで軟骨の高さを設定し、再建耳の突出が健側耳、あるいは既に挙上を終えた対側耳と左右対称となるよう配慮した（図1）。

次に、ブロック状の軟骨を耳介後溝部に留置した。この軟骨は、脱落を防ぐため4-0ナイロン縫合糸を用いて固定した。下方部分は筋膜および骨膜にまで達するよう固定し、上方部分はフレームワークの2点においてしっかりと固定した。その後、耳介後部の深部乳様突起筋膜のレベルで挙上した長方形の乳様突起筋膜弁により軟骨を被覆し、挙上した筋膜弁とともに4-0ナイロン縫合糸を用いて再度フレームワークに固定した（図2、3）。

植皮に用いる新鮮創面については、耳介後部皮膚を前進させることにより最小限にとどめ、その部分には鼠径部より採取した全層植皮を行った。その後、タイオーバー固定を施行した。第一段階手術時にヘリックス溝の深さが不十分であった場合、あるいは挙上後に浅くなった場合には、耳輪軟骨を削合してscaphaに縫合した。ヘリックス溝の維持のため、貫通縫合およびタイオーバーボルスター固定を行った。

評価方法

両耳について、耳の大きさ（耳垂最下点からヘリックス最遠点までの長さ）、耳頭角（ヘリックス根部からヘリックス最外側縁に向かう線と乳様突起平面との間でつくられる角度の差）、耳甲介深度（対耳輪から耳甲介までの長さ）を計測するとともに、患者満足度についてアンケート調査を実施した。なお、ヘリックス溝の深さについては、手術中に修正が加えられるため評価対象から除外した。

両耳の大きさの差が5mm以下であった場合を「優良」、5〜10mmを「良好」、10mm以上を「不良」として分類した。両耳の耳頭角の差が10度以下であった場合を「優良」、10〜20度を「良好」、20度以上を「不良」として分類した。両耳の耳甲介深度の差が5mm以下であった場合を「優良」、5〜10mmを「良好」、10mm以上を「不良」として分類した。

挙上術後の耳の突出度および耳の形状に関する患者の主観的満足度については、5段階評価によるアンケート調査を実施した。評価基準は、5点：非常に満足、4点：満足、3点：どちらともいえない、2点：不満、1点：非常に不満、とした（図4〜7）。当院に通院中の患者を対象にアンケートを配布した。複数回回答した患者については、直近の最新の回答を採用した。

結果

第一段階手術時の患者の年齢は7歳から26歳であった。男性患者の方が多く(男女比31:16)、また右耳に小耳症を有する患者の方が多かった(右耳対左耳の比27:15)。両耳に小耳症を有する患者は5例であった。観察期間は1.5年から10.3年で、平均5.9年であった。

耳の大きさは、耳輪の最も高い部分と耳垂の最も低い部分を結ぶ直線の長さとして測定した。耳の大きさは、正常耳で60.2±3.72mm、再建耳で58.5±4.25mmであった。両耳の大きさの差は、32例(68%)で5mm以下、10例(21%)で5〜10mm、5例(11%)で10mm以上であった。耳頭角度は、正常耳で45.1±10.4度、再建耳で39.6±7.1度であった。両耳の耳頭角度の差は、14例(30%)で10度以下、26例(55%)で10〜20度、7例(15%)で20度以上であった。耳甲介の深さは、正常耳で18.9±1.8mm、再建耳で16.5±2.6mmであった。両耳の耳甲介深度の差は、24例(51%)で5mm以下、19例(40%)で5〜10mm、4例(9%)で10mm以上であった(表1、図5〜7)。

表1. 再建耳の形態学的評価

数値は例数(%)で示す。

評価	耳の大きさ	耳頭角度	耳甲介深度
優	32(68)	14(30)	24(51)
良	10(21)	26(55)	19(40)
不良	5(11)	7(15)	4(9)

手術の合併症としては、軟骨ブロックの部分吸収および全層植皮(FTSG)の拘縮による軽度の突出低下(3例、6%)、耳介溝の浅化(6例、13%)、感染または離開による創傷治癒遅延(4例、8%)、供給部の瘢痕拡大(4例、8%)が認められた。満足度調査を実施した患者における平均点は3.9点であり、大多数の患者が比較的満足していることが示された。

考察

正常な耳を定義することは非常に困難である。耳には耳輪、舟状窩、対耳輪、三角窩、耳甲介、耳珠といった一定の解剖学的指標が存在するため、側方から見た場合には正常な耳を定義できるように思われる。しかしながら、耳の正常性には突出度、屈曲の程度、相対的な大きさ、深さ、角度など多くの要因が影響する[6]。とはいえ、耳は顔の中央に位置しているわけではないため、著しく不自然でない限り注目を集めることはない。したがって、小耳症再建の目的は、他者に気づかれない程度に不自然さの少ない耳を作ることにある[7]。そのため、耳介を再建する際には、細部の要因よりも、全体の輪郭、位置、および突出の程度に重点を置くべきである。

耳介挙上における重要な要因は以下の通りである。第一に、十分な突出があり、それが変形することなく長期間維持される必要がある。第二に、再建構造物と挙上された耳との間の血流が妨げられてはならない。第三に、正面から見た耳の形状が、挙上後も異常なく維持される必要がある。第四に、挙上された耳の上部に体毛が存在してはならない。第五に、手術回数は最小限に抑えるべきである[8]。

これらの目的を達成するため、多くの耳介挙上法が報告されてきた。Steffensen[9]は耳介溝を被覆するために耳介後部皮弁転位を用い、Rueckertら[10]はトンネル形成を用いる手技を提唱した。Alexander[11]も筋膜弁を用いた挙上法を報告している。しかしながら、軟部組織のみを用いて安定した耳頭角度を維持することは困難であり、耳甲介を支持するための硬組織の必要性が指摘されている。

Brent[12]は、耳輪縁を高くし強調することにより限定的な耳介挙上を行った。Nagata[8]は半月状の軟骨片を側頭頭頂筋膜弁で包む方法を用い、これにより良好で確実な突出を得ることができるとした。Ouら[13]は、側頭頭頂筋膜弁の代わりに耳介後部筋膜弁を用いて軟骨くさびを包む方法を報告した。Prantlら[14]は、頸部から挙上した回転皮弁を用いて耳介後溝を再建した。

本手術における耳介挙上に使用した軟骨は、フレームワークを支持するのに十分な大きさと高さを有する半月状のくさび形とした。Ouら[13]およびYoshimuraら[15]の報告と同様に、軟骨は耳介後部領域の浅層筋膜弁で被覆した。この過程において、軟骨は4-0ナイロン縫合糸を用いて4点以上で固定した。軟骨が脱落したり移動したりしないよう、しっかりと安定的に固定することが極めて重要である。

Limら[16]は、耳介後部筋膜における剥離面は解剖学的に判別が難しく、耳介後部筋膜弁の挙上によって乳様突起部の骨膜や腱様組織が露出することで避けがたい陥凹が生じるため、耳介後部筋膜弁は側頭頭頂筋膜より信頼性が劣ると報告している。本手術で用いた深部乳様突起筋膜弁は、Limの研究における耳介後部筋膜弁と類似したものである。

耳介後溝には1個または2個の支持軟骨を留置し、4-0ナイロン縫合糸を用いて骨膜および軟骨フレームワークに4点でしっかりと固定した。この支持軟骨は、脱落を防止するため、底面が平坦な三日月形に整形すべきである。

深部乳様突起筋膜弁は、支持軟骨ブロックを包み込むのに十分な大きさとする必要があり、骨膜上を矩形状に挙上した後、4-0バイクリル縫合糸で固定した。Limの研究とは異なり、本研究では明確な解剖学的層に沿って皮弁を挙上することができ、避けがたい陥凹は生じなかった。

先天性小耳症患者における耳介再建後の耳介挙上の各種手法のうち、皮弁のみを用いる方法では、挙上後に形態形成が進行するため、突出の程度を制御することができず、三次元的構造を維持することも困難である。一方、軟骨を用いる場合には、突出の程度を制御することが可能であり、拘縮の程度も比較的軽度にとどまる。挙上した耳介は時間の経過とともに平坦化する傾向があるため、本研究では対側の耳頭角度よりも5度大きく過剰挙上を行った。ただし、軟骨は感染に対して脆弱であるため、無菌的な手術手技と挙上後の創傷処置の徹底が必要である。

二段階手術による耳介再建を完了するにあたっては、耳甲介部の軟骨および軟部組織を除去し、十分な深さの耳甲介腔を形成することが重要である。第一段階手術において耳甲介を深く形成しておけば、耳介挙上時に十分な深さの整った耳甲介を得ることができる。もちろん、第二段階手術後に耳甲介の深さが相対的に不十分な場合には、患者の希望に応じて深耕術または外耳道形成術を追加で行うこともある。

また、分層植皮の代わりに全層植皮(FTSG)を用いることにより、植皮の二次拘縮を軽減することができた。移植された軟骨は自然にある程度吸収される可能性があるが、本研究ではその吸収の影響については評価することができなかった。合併症の発生率は低く、これらの合併症の多くは容易に修正可能であった。本術式により、長期間にわたり三次元的形状と十分な突出を維持した機能的な耳を再建することができ、患者の満足を得ることができた。さらに、本術式は2回の手術のみで済むよう、時間的・経済的効率を考慮して設計されており、結果はおおむね満足のいくものであった。また、段階的なアプローチにより幅広い状況に柔軟に対応することが可能であり、これにより変形や合併症の発生を抑えることができる。段階的な耳介再建における有用な戦略であるといえる。

付記

本研究は東亜大学校(Dong-A University)の研究助成を受けて実施された。著者らは、

本論文に関連して開示すべき利益相反を有しない。

参考文献

以下は各文献の日本語訳です(著者名・雑誌名・巻号・ページ数は学術慣例に従い原文表記のまま残し、論文タイトルのみ日本語に翻訳しています)。

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